Deng Xiaoping describió con la frase del título la coexistencia de un sistema socialista, para China, y uno capitalista, para Taiwán y Hong Kong. Una síntesis que también es útil para describir el sistema de salud en nuestro país: Fonasa e isapres, prestadores estatales y privados.

En nuestro caso, ambos sistemas presentan varios problemas. No es casualidad que la reforma de salud sea, junto a la tributaria y a la de pensiones, una de las más importantes para este gobierno. Y es probable que sea la más complicada de las tres, técnica y políticamente.

Problemas

El sistema (los sistemas, en rigor) hace agua por varios lados.

A pesar del mayor gasto fiscal, la salud estatal mantiene largas listas de espera. Entre 2009 y 2019 (años precovid), el gasto real creció 8% por año y, pese a que más que se duplicó, la salud sigue apareciendo en las encuestas como una de las mayores preocupaciones de las personas. Y, peor aún, la deuda hospitalaria, que refleja un gasto por sobre el presupuesto, es endémica.

También existe una gran falta de especialistas y de médicos per cápita. En comparación al promedio OCDE de 3,6 doctores por cada 1.000 habitantes, solo tenemos 2,6. Nos faltan ‘en promedio’ 19.200 doctores, lo cual es mucho más dramático en el sistema público, considerando la abismal brecha que existe con el sistema privado.

Las isapres, por su parte, tienen múltiples problemas. La cantidad de contratos existentes da cuenta de una opacidad única. Son relativamente caras, tienen pocos incentivos a la prevención y las llamadas preexistencias dejan a un gran número de pacientes cautivos. Recientemente, algunas isapres han tenido pérdidas por restricciones a los cambios de precios.

En el acceso a las prestaciones privadas, no hay otro método de asignación aparte del poder de los recursos propios. Y, dado que los proveedores privados no tienen buenos incentivos para resolver casos en la salud primaria o con médicos generales, los costos aumentan.

Tal vez, el peor problema del sistema de seguros privados es que, al final del día, es un espejismo. La probabilidad de estar en una isapre, para las personas menores de 60, es de un 20%. Para los mayores de 70, la probabilidad es solo de un 7%, pese a que su gasto per cápita es tres veces más alto.

Por último, a todo este sinsentido hay que sumarle el alarmante gasto en licencias médicas.

Temas con diagnóstico claro

Las soluciones para muchos de estos problemas ya las conocemos. Se debe ampliar el pago basado en Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD) a más hospitales e implementar mecanismos para que no se gaste más de lo presupuestado. Un estudio del Consejo de Productividad identificó diversas razones del limitado uso de los pabellones de los hospitales públicos; se deben enfrentar. Una interesante intervención del Centro de Políticas Públicas UC en el Hospital Padre Hurtado mostró que se puede terminar con las listas de espera por prestaciones no GES. Mi colega Pablo Celhay ha realizado un prometedor estudio acerca de cómo acotar el abuso de licencias médicas. Por otra parte, una comisión transversal, al alero del CEP, abordó cómo debía reformarse Fonasa para poder enfrentar a los poderosos gremios de la salud.

Del lado de las isapres, se necesitan compensaciones entre carteras más y menos riesgosas y, de esta manera, terminar con las preexistencias. También urge una estandarización de planes y que su número se cuente con los dedos de una mano. Además, es indispensable generar incentivos a la prevención y una mejor regulación de la integración vertical y de los precios de seguros y prestaciones.

Pacto social pendiente

Varias de estas políticas solo podrán avanzar cuando haya claridad respecto de la estructura del sistema de salud que queremos tener. Y, lamentablemente, aún no hay acuerdo acerca de si se deberán o no solidarizar las cotizaciones y si se podrá o no mezclar recursos de un fondo común con recursos privados para acceder (individualmente) a una mejor salud. Preguntas difíciles, con alto contenido ideológico.

Un extremo, opuesto a lo que tenemos hoy, es que la cotización de 7% vaya a un solo fondo y aumente los recursos de Fonasa (el aumento neto es menos relevante de lo que se cree). Este fondo financiaría las prestaciones de todos por igual y negociaría precios con los prestadores privados. Si alguien prefiere algo distinto, tendría que comprar un seguro separado o pagar desde su bolsillo (parecido a como sucede con los colegios particulares pagados).

Pero hay intermedios. Las personas podrían escoger dónde atenderse pagando la diferencia desde su bolsillo (como en la llamada modalidad de libre elección, mezclando recursos) o con seguros privados para ese copago. Ello permitiría redistribuir riesgos y, eventualmente, también ingresos, en el pool del 7%. Posiblemente, habría que discutir qué se puede comprar y qué no con esos recursos.

Otra alternativa, con un resultado similar, es que Fonasa ‘devuelva’ el 7%, a las personas que lo soliciten, pero luego de ajustarlo por riesgo (y, quizás, por ingreso). Suplementando esos fondos, las personas podrían comprar seguros privados estandarizados.

O se podría tener un sistema de seguros sociales como en Holanda, donde hay competencia y compensaciones de riesgo entre aseguradores y, también, fuertes subsidios estatales para los que no pueden aportar suficiente.

Este es un buen momento para discutir la organización del sistema de salud y alcanzar acuerdos. Enfrascarse en la falsa dicotomía entre ‘seguro único’ o ‘libertad con ‘mi’ 7%’ arriesga a repetir la experiencia que hemos tenido con la reforma de pensiones: años de inacción.